Antworten auf häufig gestellte Fragen zu Aufgaben für die gesetzliche Krankenversicherung
Wer überträgt dem Gemeinsamen Bundesausschuss seine Aufgaben?
Der Gesetzgeber überträgt dem Gemeinsamen Bundesausschuss seine Aufgaben. Die Rechtsgrundlagen sind im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) verankert. Ganz zentral ist hierbei der § 92 SGB V.
Nähere Informationen zu den gesetzlichen Aufgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses finden Sie unter Gesetzesaufträge an den G-BA.
Wo finde ich einen Überblick über die Aufgaben?
Innerhalb des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch gibt es eine Vielzahl von Paragraphen, in denen Aufgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses verankert und näher beschrieben sind. Dabei geht es ganz allgemein darum, die Gesundheitsversorgung der gesetzlich Versicherten bestmöglich auszugestalten, neue Leistungen zu bewerten und in die Versorgung einzuschließen oder – falls es Belege für Schädlichkeit oder Unwirksamkeit gibt – auszuschließen. Auch das Thema Qualitätssicherung gehört mit zum Aufgabenkatalog des Gemeinsamen Bundesausschusses.
Einen Überblick über diese gesetzlichen Aufgaben finden Sie auf der Website des Gemeinsamen Bundesausschusses unter Themen und Themenbereiche sowie unter Gesetzesaufträge an den G-BA.
Was sind „Regelleistungen“ einer gesetzlichen Krankenkasse?
Es gibt medizinische Leistungen, auf die alle gesetzlich Krankenversicherten Anspruch haben, sofern die individuellen Voraussetzungen hierfür gegeben sind. Da dieser Anspruch bei allen gesetzlichen Krankenkassen gilt, werden sie auch als Regel- oder Pflichtleistungen bezeichnet.
Veröffentlicht der Gemeinsame Bundesausschuss einen Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung?
Es gibt keinen gebündelten „Leistungskatalog“ im Sinne eines vollständigen Leistungsverzeichnisses. Dies hängt vor allem damit zusammen, dass die Rechtsgrundlagen und „Wege“ von Leistungen in das ambulante und stationäre Angebot sehr unterschiedlich sind. Neben den gesetzlichen Vorgaben und den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gibt es beispielsweise auch Leistungen, die über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) oder das Hilfsmittelverzeichnis eine ambulante Leistung geworden sind oder werden.
Zudem gibt es neben Regelleistungen, die von allen gesetzlichen Krankenkassen angeboten werden, auch kassenabhängige Leistungsangebote, beispielsweise Satzungsleistungen und Leistungen über sogenannte Selektivverträge.
Was haben die „Satzungsleistungen“ einer gesetzlichen Krankenkasse mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss zu tun?
Wenn von „Regelleistungen“ die Rede ist, sind die Leistungen gemeint, auf die man als gesetzlich Krankenversicherter grundsätzlich Anspruch hat – unabhängig davon, in welcher der vielen gesetzlichen Krankenkassen man versichert ist. Neben diesen Regelleistungen können Krankenkassen auch zusätzliche „Satzungsleistungen“ anbieten. Diese Leistungen werden so genannt, weil sie in der Satzung einer Krankenkasse verankert sind. Sie gelten nur für Versicherte dieser einen Krankenkasse und können per Beschluss durch die Gremien der Krankenkasse verändert werden. Gesetzlich möglich sind zusätzliche Leistungen im Bereich
- der Vorsorge und Rehabilitation,
- der Hebammenleistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
- der künstlichen Befruchtung,
- der zahnärztlichen Behandlung (ohne Zahnersatz),
- der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln, Heil- und Hilfsmitteln und digitalen Gesundheitsanwendungen,
- der häuslichen Krankenpflege und der Haushaltshilfe sowie
- Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern.
Voraussetzung ist immer, dass die geplante Satzungsleistung nicht bereits vom Gemeinsamen Bundesausschuss als mögliche Regelleistung geprüft und ausgeschlossen wurde – dies kann der Fall sein, wenn beispielsweise ein Heilmittel nachweislich medizinisch nicht nützlich und notwendig ist.
Die Rechtsgrundlage der Satzungsleistungen und der Rolle des Gemeinsamen Bundesausschusses ist im Fünften Buch Sozialgesetzbuch in § 11 Abs. 6 SGB V zu finden.
Ist der Gemeinsame Bundesausschuss auch für die Leistungen der privaten Krankenversicherungen zuständig?
Nein, er hat nur Aufgaben für die gesetzliche Krankenversicherung. Für die private Krankenversicherung oder die Beihilfe ist er nicht zuständig. Allerdings gelten einige der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses für alle Patientinnen und Patienten und damit profitieren auch privat Versicherte bspw. von Maßnahmen der Qualitätssicherung.
Kann mir der Gemeinsame Bundesausschuss eine Auskunft geben, ob ich als gesetzlich Versicherter Anspruch auf eine bestimmte Leistung habe?
Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Geschäftsstelle können nur ganz allgemein darüber informieren, ob der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien etwas zu einer bestimmten Leistung regelt und wie diese Regelung aussieht. Für entsprechende Anfragen steht ein Kontaktformular zur Verfügung.
Zu der Frage, welche medizinischen Leistungen in einer individuellen Situation beansprucht werden könnten, kann und darf die Geschäftsstelle des Gemeinsamen Bundesausschuss jedoch nicht beraten. Für eine solche individuelle Beratung ist die jeweilige gesetzliche Krankenkasse der zentrale Ansprechpartner.