Gemeinsamer Bundesausschuss legt klare Regelung zur Verordnungsfähigkeit von künstlicher Ernährung für ambulant betreute Patienten vor

Berlin, 16. Februar 2005 – Mit der Beschlussfassung zur Ergänzung der Arzneimittel-Richtlinien hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nun eindeutig festgelegt, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Produkte zur künstlichen Ernährung ausnahmsweise von niedergelassenen Ärzten auf Kassenrezept – also in der ambulanten Versorgung – verordnet werden können. In der Richtlinie geht es ausschließlich um künstlich hergestellte  Nahrungsmittel, die über den Magen und Darm vom Körper aufgenommen werden (enterale Ernährung). Dazu gehören über eine Sonde zugeführte Nahrungsmittel, aber auch Produkte, die getrunken werden.

Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel, Krankenkost und diätetische Lebensmittel sind grundsätzlich nicht Bestandteil des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung und deshalb von der Versorgung ausgeschlossen. Die Richtlinie definiert die Ausnahmen hiervon und regelt damit die Ansprüche gesetzlich Versicherter auf enterale Ernährung klar, verbindlich und einheitlich. Entsprechend dem gesetzlichen Auftrag legt sie das medizinisch Notwendige fest, trägt damit auch zum Schutz der Patienten bei und unterstützt die sinnvolle Ressourcenverwendung in der GKV.

In den Richtlinien werden die verordnungsfähigen Produkte definiert und  allgemeine Indikationen, bei denen die enterale Ernährung generell verordnungsfähig ist – wie beispielsweise schwere Schluckstörungen –  aufgeführt. Darüber hinaus werden Erkrankungen aufgelistet, bei denen enterale Ernährung unter bestimmten Voraussetzungen angezeigt ist. Für  seltene Erkrankungen, die in der Richtlinie nicht aufgeführt werden können, und bei denen enterale Ernährung notwendig sein kann, wurde klargestellt, dass hierbei die Verordnungsfähigkeit anhand bestimmter Kriterien vom Arzt zu prüfen ist. 

Zum Hintergrund:

Nachdem das Bundessozialgericht in mehreren Urteilen aus den Jahren 1997 und 1999 die grundsätzliche Verordnungsfähigkeit von Nahrungsmitteln zu Lasten der GKV in Frage gestellt hatte, auch soweit solche Produkte über krankheitslindernde Eigenschaften verfügen, hatte der Gesetzgeber mit der Vorschrift in § 31 Abs.1 Satz 2 SGB V eine neue Rechtsgrundlage für die ausnahmsweise Verordnungsfähigkeit von Produkten zur enteralen Ernährung geschaffen. Diese Vorschrift dient zum einen der Aufrechterhaltung der bisher schon bestehenden Ausnahmeregelung in den Arzneimittel-Richtlinien. Zum anderen ermächtigt sie den Gemeinsamen Bundesausschuss, die medizinisch notwendigen Fälle, d.h. Indikationen, zu benennen, in denen Produkte zur enteralen Ernährung (Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten und Sondennahrung) ausnahmsweise zu Lasten der GKV verordnet werden können.

Die bisher fehlende Konkretisierung der medizinisch notwendigen Fälle führte bisher zu sehr unterschiedlichen Verordnungsweisen. Dies war auch in Hinblick auf den Patientenschutz  und ausufernde Kosten für die GKV problematisch.

Mit der gestrigen Beschlussfassung zur Auswertung des Stellungnahmeverfahrens schließt der G-BA das Beratungsverfahren zur enteralen Ernährung ab. Der Beschluss wird nun dem üblichen Verfahren entsprechend zunächst dem Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (BMGS) im Rahmen seiner Rechtsaufsicht zur Prüfung vorgelegt. Erst nach erfolgter Zustimmung wird der Beschluss in Kraft treten und veröffentlicht werden.

Der G-BA sah sich in seiner gestrigen Sitzung aus Rechtsgründen daran gehindert, einen Antrag der Patientenvertretung in die Richtlinie aufzunehmen, der die  Behandlung von Säuglingen mit einer Enzymmangelerkrankung mit kohlenhydrat- oder fetthaltigen Produkten zum Gegenstand hat. Grund hierfür ist die im Gesetzestext vorhandene abschließende Auflistung der für die enterale Ernährung zulässigen Produkte, die dies nicht vorsieht. Das BMGS ist gebeten worden, die Möglichkeit einer analogen Anwendung zu prüfen. Gegebenenfalls wird sich der G-BA mit diesem Sachverhalt erneut befassen.