Gemeinsamer Bundesausschuss ergänzt Diagnoseliste für langfristigen Heilmittelbedarf
Berlin, 15. September 2022 – Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat die Liste jener Erkrankungen ergänzt, bei denen er davon ausgeht, dass Patientinnen und Patienten langfristig Heilmittel brauchen. In die sogenannte Diagnoseliste für einen langfristigen Heilmittelbedarf wurden unter anderem weitere neuromuskuläre Erkrankungen sowie Mehrfachamputationen an Armen und Beinen aufgenommen. Mit der Ergänzung der Diagnoseliste erweitert sich ab 1. Januar 2023 der Kreis der gesetzlich Versicherten, bei denen ein langfristiger Heilmittelbedarf von vornherein als genehmigt gilt. Heilmittel – beispielsweise Physio- und Ergotherapie – können dann wiederholt für jeweils 12 Wochen verordnet werden. Unnötige Arztbesuche und eine Unterbrechung der fortlaufend benötigten Heilmitteltherapie werden mit der Anerkennung des langfristigen Bedarfs vermieden.
Wann kann ein langfristiger Heilmittelbedarf bestehen?
Leiden Versicherte unter schweren funktionellen oder strukturellen Schädigungen, bei denen das Therapieziel frühestens nach einem Jahr erreicht wird oder eine fortlaufende Behandlung notwendig ist, kann ein langfristiger Heilmittelbedarf bestehen.
- Sind Erkrankungen in der Diagnoseliste des G-BA – einer Anlage der Heilmittel-Richtlinie – aufgeführt, besteht ein langfristiger Heilmittelbedarf. Ein entsprechender Antrag auf Genehmigung bei der Krankenkasse ist dann nicht erforderlich. Nur alle 12 Wochen ist eine ärztliche medizinische Kontrolle und eine erneute Verordnung nötig.
- Von einem langfristigen Heilmittelbedarf ist der „besondere Versorgungsbedarf“ zu unterscheiden. Nicht der G-BA, sondern die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband vereinbaren eine Liste mit weiteren Erkrankungen, bei denen oftmals eine intensivere Heilmitteltherapie als gewöhnlich benötigt wird. Wenn eine Krankheit auf dieser Liste steht und die Nebenbedingungen (z. B. Alter oder Zeitpunkt des Akutereignisses) erfüllt sind, ist ebenfalls kein Antrag bei der Krankenkasse auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs erforderlich.
- Versicherte mit dauerhaften funktionellen oder strukturellen Schädigungen, auf die keine der gelisteten Diagnosen zutrifft, können bei ihrer Krankenkasse die Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs im Einzelfall beantragen. Der G-BA stellt in seiner Patienteninformation(PDF 659,90 kB) hierfür ein Antragsformular zur Verfügung.
Ab wann gilt die ergänzte Diagnoseliste des G-BA?
Die ergänzte Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf soll ab 1. Januar 2023 gelten. Vorher sind noch folgende Schritte notwendig: Der G-BA wird seine Ergänzungen dem Bundesministerium für Gesundheit zur rechtlichen Prüfung vorlegen. Wird der Beschluss nicht beanstandet, kann er im Bundesanzeiger veröffentlicht werden und zu dem genannten Stichtag in Kraft treten.
Hintergrund: Verordnung von Heilmitteln
Der G-BA hat die Aufgabe, die Verordnung von Heilmitteln wie Krankengymnastik, Lymphdrainage und Ergotherapie für gesetzlich Krankenversicherte zu regeln. Im Heilmittelkatalog der Richtlinie ist festgelegt, welche Heilmittel bei welchen Erkrankungen bzw. Krankheitsanzeichen, in welcher Menge und Frequenz verordnet werden können. Zudem sind in Anlage 2 der Richtlinie zahlreiche Diagnosen gelistet, bei denen ein langfristiger Heilmittelbedarf anzunehmen ist.
Weitere Informationen sind auf der Website des G-BA zu finden:
Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung
Die KBV stellt den Verordnerinnen und Verordnern eine kombinierte Diagnoseliste „langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf“ zur Verfügung.